El miércoles pasado, antes y después de un diálogo televisivo que sostuvimos, Salomón Chertorivsky, ex secretario de Salud, me invitó a empezar un intercambio serio y de largo aliento sobre la iniciativa del actual gobierno federal de reemplazar el Seguro Popular y caminar hacia otro modelo que permita ejercer, realmente, el derecho a la salud para todos los mexicanos. Quiero iniciar aquí ese diálogo –sólo iniciarlo–, sobre todo porque Salomón me ha parecido leal y razonable en su desacuerdo –y eso escasea en nuestro debate. Las virtudes del Seguro Popular no están en discusión, pero menos lo están sus defectos. Aumentó la cobertura de salud en población sin seguridad social, se evitó que una pequeña parte de la población se empobreciera catastróficamente por algunas enfermedades y se plantearon políticas de atención a la primera infancia.
El principal problema del Seguro Popular, 15 años después de comenzar su puesta en marcha, no fue su concepción, aunque ésta es menos pulcra de lo que se sostiene, y estuvo cruzada por la improvisación y por el añadido de reglas de operación sobre la marcha, porque improvisar en algunas cosas es inherente al gobierno, como aceptaban ciertos sectores políticos cuando estaban en el poder aunque ahora renieguen de ello; importa, eso sí, la manera de hacerlo. El problema principal ha estado, más bien, en cómo se ha llevado a la práctica. Diseñado para un federalismo imaginario, el Seguro Popular ha conducido a dar dinero sin control a los estados. Los gobiernos estatales –por ejemplo, los que el sexenio pasado robaron cientos de miles de millones de pesos– vigilan, controlan, gastan y fiscalizan los recursos destinados a la salud de todos los mexicanos. Y lo hacen, en general, muy mal.
Por otro lado, el Seguro Popular suele ser, como muchos servicios concebidos para la población más vulnerable, precario y reproductor de las desigualdades; no ha logrado universalizar el acceso a la salud: más de 17 por ciento de la población está fuera de cualquier esquema de acceso, que el Seguro Popular también desatiende. El Seguro Popular se ha constituido, más bien, como un servicio para población excluida que depende de a) la infraestructura hospitalaria existente, que es más y mejor en los sitios más beneficiados económicamente, y b) de un cálculo presupuestal por número de afiliados que, a su vez, depende de las capacidades institucionales ya existentes –hay más capacidad de afiliación allí donde el Estado es más fuerte–, de modo tal que en lugar de compensar reproduce la desigualdad. Laura Flamand y Carlos Moreno mostraron en un minucioso trabajo cómo es que sigue habiendo dos sistemas paralelos, con una desigualdad mayúscula, en que la población cubierta por la seguridad social lleva amplia ventaja.
La salida no es sencilla. Tiene que optarse por una de dos vías: o se construye un programa descentralizado acorde a los vicios del federalismo realmente existente, considerando las capacidades de gobierno de los estados y su debilidad fiscal, pero coordinándose con ellos desde el gobierno de México; o bien, se centraliza la política para distribuir equitativamente los recursos, generando estándares mínimos para todos los estados, e instituyendo mecanismos de control que sean iguales en la totalidad del territorio nacional.
Esto último puede hacerse desde cero o utilizando las capacidades institucionales ya existentes. De entre todas las políticas paliativas contra la mentada desigualdad en servicios de salud, aducen Flamand y Moreno, la más efectiva ha sido el servicio del IMSS a población abierta, que ahora se llama IMSS-Bienestar. Aunque los autores no optan –para universalizar el acceso a la salud– por la ampliación de esa alternativa por su diseño, parecería plausible tomarla y agregar a su funcionamiento los recursos del ineficiente Seguro Popular, sus virtudes, como el Fondo para Gastos Catastróficos o padecimientos que no atiende IMSS-Bienestar, y extender su ámbito de atención a la población urbana para acelerar el acceso de los mexicanos a la salud. Hasta donde entiendo, eso es lo que ha planteado el presidente Andrés Manuel López Obrador, en una estrategia comandada desde la Secretaría de Salud, y parece, por lo menos, realista y factible. Su puesta en marcha es todavía una incógnita.