Octavio Klimek Alcaraz
El uso de mascarillas faciales o cubrebocas podría estar creando inmunidad al Covid-19 de manera indirecta. Es decir, podría favorecer el contagio de un menor número de personas. Asimismo, podría repercutir en la aparición de síntomas más leves tras el contagio, garantizando que una mayor proporción de nuevas infecciones sean asintomáticas. El pasado 8 de septiembre, la revista New England Journal of Medicine publicaba estas interesantes conclusiones en un artículo elaborado por investigadores de la Universidad de California en San Francisco. El artículo se titula “Mascarilla facial para Covid-19: potencial de “variolización” mientras esperamos una vacuna” La referencia es: Facial Masking for Covid-19 — Potential for “Variolation” as We Await a Vaccine. Sus autores son Monica Gandhi, M.D., M.P.H. y George W. Rutherford, M.D
(https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2026913).
Este texto alude de manera metafórica a la variolización, que era un proceso mediante el cual las personas susceptibles a la viruela eran inoculadas con material extraído de una vesícula de una persona con viruela, con la intención de provocar una infección leve y la consiguiente inmunidad. La variolización se practicó solo hasta la introducción de la vacuna contra la viruela, que finalmente la erradicó. La idea metafórica entonces es continuar usado la mascarilla facial para reducir los efectos del Covid-19, pues nuestras esperanzas están puestas en una vacuna altamente eficaz contra el SARS-CoV-2.
El artículo alude a que una razón importante para el uso de la mascarilla facial en toda la población se hizo evidente en marzo, cuando comenzaron a circular informes que describían las altas tasas de diseminación viral del SARS-CoV-2 por la nariz y la boca de los pacientes que eran presintomáticos o asintomáticos, tasas de diseminación equivalentes a las que se encuentran entre pacientes sintomáticos. Por ello, el uso de la mascarilla facial universal parecía ser una forma posible de prevenir la transmisión de personas infectadas asintomáticas. Por lo tanto, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en Estados Unidos recomendaron el 3 de abril que el público usara cubiertas faciales de tela en áreas con altas tasas de transmisión comunitaria, una recomendación que se ha seguido de manera desigual en los Estados Unidos y en el mundo.
La evidencia anterior relacionada con otros virus respiratorios indica que el uso del cubrebocas también puede proteger al usuario de la infección, al bloquear la entrada de partículas virales en la nariz y la boca. Las investigaciones epidemiológicas realizadas en todo el mundo, especialmente en los países asiáticos que se acostumbraron a la población enmascaramiento durante la pandemia de SARS de 2003 –han sugerido que existe una fuerte relación entre el uso de la mascarilla facial de manera colectiva y el control de la pandemia. El artículo también indica que datos recientes de Boston demuestran que las infecciones por SARS-CoV-2 disminuyeron entre los trabajadores de la salud después de que se implementó el enmascaramiento universal en los hospitales municipales a fines de marzo. El SARS-CoV-2 tiene la capacidad protéica de causar innumerables manifestaciones clínicas, que van desde una ausencia total de síntomas hasta neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda y muerte.
Asimismo, se recalca en el artículo que los datos virológicos, epidemiológicos y ecológicos recientes han llevado a la hipótesis de que el uso del cubrebocas también puede reducir la gravedad de la enfermedad entre las personas que se infectan. Esta posibilidad es consistente con una teoría de largo tiempo de la patogénesis viral, que sostiene que la gravedad de la enfermedad es proporcional a la carga viral recibida. Desde 1938, los investigadores han explorado, principalmente en modelos animales, el concepto de la dosis letal de un virus, o la dosis a la que muere el 50 por ciento de los huéspedes expuestos (LD50). En las infecciones virales en las que las respuestas inmunitarias del huésped desempeñan un papel predominante en la patogénesis viral, como el SARS-CoV-2, las dosis altas de carga viral pueden abrumar y desregular las defensas inmunitarias innatas, aumentando la gravedad de la enfermedad.
Reseña el artículo, que como prueba del concepto de que las cargas virales influyen en las manifestaciones de la enfermedad, las dosis más altas de virus administrado provocaron manifestaciones más graves de Covid-19 en un modelo de hámster sirio de infección por SARS-CoV-2. Otro experimento en el modelo de hámster sirio simuló el enmascaramiento quirúrgico de los animales y mostró que con el enmascaramiento simulado, los hámsteres tenían menos probabilidades de infectarse y, si se infectaban, eran asintomáticos o tenían síntomas más leves que los hámsteres desenmascarados.
Si la carga viral es importante para determinar la gravedad de la infección por SARS-CoV-2, una razón hipotética adicional para usar máscaras faciales sería reducir la carga viral al que está expuesto el usuario y el impacto clínico posterior de la enfermedad. Dado que las mascarillas pueden filtrar algunas gotitas que contienen virus (con la capacidad de filtrado determinado por el tipo de mascarilla), la mascarilla podría reducir la carga que inhala una persona expuesta. Si esta teoría se confirma, el enmascaramiento poblacional, con cualquier tipo de cubrebocas, podría contribuir a aumentar la proporción de infecciones por SARS-CoV-2 que son asintomáticas. Los CDC estimaron que la tasa típica de infección asintomática con SARS-CoV-2 era del 40 por ciento a mediados de julio, pero se informa que las tasas de infección asintomática son superiores al 80 por ciento en entornos con mascarilla facial universal, lo que proporciona evidencia observacional de esta hipótesis. A los países que han adoptado el enmascaramiento de toda la población les ha ido mejor en términos de tasas de enfermedades graves relacionadas con Covid y muerte, lo que, en entornos con pruebas limitadas, sugiere un cambio de infecciones sintomáticas a asintomáticas.
La forma más obvia de evitar que la sociedad sufra los efectos devastadores del Covid-19 es promover medidas para reducir tanto la transmisión como la gravedad de la enfermedad. Pero el SARS-CoV-2 es altamente transmisible, no se puede contener solo con la vigilancia basada en los síntomas, y está resultando difícil de erradicar, incluso en regiones que implementaron estrictas medidas de control iniciales. Los esfuerzos para aumentar las pruebas y la contención en los Estados Unidos han sido continuos y han tenido un éxito variable, debido en parte al reciente aumento de la demanda de pruebas. Las esperanzas de las vacunas se basan no solo en la prevención de infecciones: la mayoría de los ensayos de vacunas incluyen un resultado secundario de disminuir la gravedad de la enfermedad, ya que aumentar la proporción de casos en los que la enfermedad es leve o asintomática sería una victoria de salud pública. El enmascaramiento universal parece reducir la tasa de nuevas infecciones por ello en el artículo se plantea la hipótesis de que al reducir la carga viral, también aumentaría la proporción de personas infectadas que permanecen asintomáticas.
Se comunica en el artículo, por ejemplo, que en un brote en un crucero argentino cerrado, por ejemplo, donde los pasajeros recibieron mascarillas quirúrgicas y el personal mascarillas N95, la tasa de infección asintomática fue del 81por ciento (en comparación con el 20 por ciento en brotes anteriores de cruceros sin enmascaramiento universal). En dos brotes recientes en plantas procesadoras de alimentos de Estados Unidos, donde todos los trabajadores recibieron máscaras todos los días y se les pidió que las usaran, la proporción de infecciones asintomáticas entre las más de 500 personas que se infectaron fue del 95 por ciento, con sólo el 5 por ciento en cada caso de brote que experimenta síntomas leves a moderados. Las tasas de letalidad en países con enmascaramiento obligatorio o forzado en toda la población se han mantenido bajas, incluso con resurgimientos de casos después de que se levantaron los cierres.
Por ello, los autores del artículo insisten que mientras se esperan los resultados de los ensayos de vacunas, cualquier medida de salud pública que pueda aumentar la proporción de infecciones asintomáticas por SARS-CoV-2 puede hacer que la infección sea menos mortal y aumentar la inmunidad de toda la población sin enfermedades graves ni muertes.
En las últimas semanas han surgido datos prometedores que sugieren que una fuerte inmunidad mediada por células es el resultado de una infección por SARS-CoV-2 incluso leve o asintomática, por lo que cualquier estrategia de salud pública que pueda reducir la gravedad de la enfermedad debería aumentar también la inmunidad de toda la población. Los investigadores sugieren para probar su hipótesis de que el enmascaramiento de toda la población es una de esas estrategias, pero se necesitan más estudios que comparen la tasa de infección asintomática en áreas con y sin enmascaramiento universal. Para probar la hipótesis de la variolización, se necesitan más estudios que comparen la fuerza y la durabilidad de la inmunidad de células T específica del SARS-CoV-2 entre personas con infección asintomática y aquellas con infección sintomática, así como una demostración de que la desaceleración natural del SARS -CoV-2 se propaga en áreas con una alta proporción de infecciones asintomáticas.
Concluyen los investigadores en su artículo, en última instancia, combatir la pandemia implicará reducir tanto las tasas de transmisión, como la gravedad de la enfermedad. La creciente evidencia sugiere que el enmascaramiento facial en toda la población podría beneficiar a ambos componentes de la respuesta.
Así, que a usar la mascarilla facial, así de simple.
